Catherine Hill

Service de Biostatistique et d’Epidémiologie,
Institut Gustave Roussy
94805 Villejuif France
DEA de mathématiques pures, Université de Paris
Entre en 1971 dans l’unité de biostatistiques de l’Institut National de la Santé et de la Recherche Médicale.
En 1973 à l’Institut Gustave Roussy.
En 1979-1980, Visiting Research Fellow à l’université d’Harvard

Catherine HILL

Travaille dans deux domaines : l’épidémiologie des cancers et la recherche clinique.

Dans le domaine de l’épidémiologie des cancers, a publié un livre faisant le point en 1997, et surveille l'évolution de la mortalité par cancer en France. Surveille la consommation de tabac en France et ses conséquences sur la santé de la population. A étudié la mortalité autour des installations nucléaires françaises, et coordonne la contribution française à une étude internationale des travailleurs de l'industrie nucléaire.

Participation à de nombreux travaux de recherche clinique en collaboration avec les cliniciens de l'Institut Gustave Roussy, notamment dans les domaines du cancer du sein, de la thyroïde, des cancers ORL et de la bactériologie. A publié un livre de base sur les méthodes statistiques nécessaires pour étudier les données de survie et publie régulièrement des articles de mise au point sur des problèmes de méthodologie statistique à l'usage des cliniciens.

Auteur de 160 articles publiés, ou sous presse, dont 82 dans des revues avec comité de lecture et 85 comme premier auteur, 8 livres dont 5 comme premier auteur, et une soixante de chapitres de livre ou abstracts.

ÉPIDÉMIOLOGIE DU TABAGISME

Catherine HILL

Introduction

La surveillance de la consommation de tabac et l’étude des conséquences de cette consommation sur la santé de la population française constituent une priorité de santé publique. Les conséquences du tabagisme sur la santé sont aujourd'hui bien connues et, à partir des données nationales de consommation tabagique et des résultats d'enquêtes ayant suivi des fumeurs et des non fumeurs, on peut évaluer la mortalité attribuable au tabagisme en France. Il est par contre impossible de chiffrer la morbidité, en effet les nombres des cas diagnostiqués chaque année dans la population française n’est ne sont pas connus pour la plupart des maladies liées au tabac, notamment pour l'infarctus, la bronchite chronique obstructive ou l'emphysème.

La connaissance que nous avons des effets du tabac nous permet également de mesurer les conséquences de l'arrêt et de constater l'absence probable d'effet d'une réduction de la consommation.

Enfin, nous pouvons facilement prévoir les conséquences du tabagisme actuel, qui seront observables pendant les 30 à 50 prochaines années.

Matériel et méthode

La consommation de tabac peut être étudiée à partir de deux types de données : les données de ventes, et les résultats des sondages sur des échantillons représentatifs de la population. Ces sondages ont été réalisés depuis 1953 par la SEITA sur des échantillons de 3 500 à 24 000 personnes selon les années, depuis 1974 par le Comité Français d’Education pour la Santé (CFES) sur des échantillons d’environ 1 000 à 2 000 personnes, et, en 1980, 1990 et 1995 par l’Institut National de la Statistique et des Etudes Economiques (INSEE), sur des échantillons de 16 000, 17 000 et 10 000 personnes (Le Laidier 1984, Guignon 1996). Les résultats des sondages réalisés avant 1986 ont été publiés (Nicolaides-Bouman et coll. 1993).

Pour évaluer la mortalité attribuable au tabac par sexe et par âge, l'importance des habitudes tabagiques de la population française a été estimée à partir de l'enquête INSEE-CREDOC réalisée en 1980 sur un échantillon représentatif de 16 000 personnes (Le Laidier 1984).

Les données de mortalité pour les sujets de 25 ans et plus sont tirées des statistiques nationales de décès pour la France entière en 1995 (Source INSERM : http://sc8.vesinet.inserm.fr:1080/).

Les risques attribuables au tabac ont été estimés à partir d'une enquête de cohorte de l'American Cancer Society (Surgeon general 1988). Pour les femmes, qui ont commencé à fumer en France beaucoup plus récemment qu'aux Etats-Unis, les excès de risque relatif ont été divisés par deux pour les maladies non cancéreuses, et par quatre pour les maladies cérébro-vasculaires et pour les cardiopathies ischémiques à partir de 65 ans. Le nombre de décès attribuables au tabac pour une cause donnée a été obtenu en multipliant le nombre total de décès dus à cette cause par le risque attribuable au tabac.

Résultats

Consommation de tabac

L’évolution des ventes de tabac et de cigarettes est décrite dans la figure 1. La consommation totale de tabac a atteint un maximum de 6,8 en 1985, elle a ensuite diminué jusqu’en 1997, et est stable depuis. Les ventes de cigarettes manufacturées étaient pratiquement nulles en 1875. Elles ont augmenté jusqu’à un maximum de 6 cigarettes par jour en 1985, et diminuent depuis. Les ventes de tabac à rouler ont diminué depuis le milieu des années 20 jusqu’en 1992, puis augmenté, passant de 0,29 g par jour et par adulte en 1992 à 0,42 g par jour en 1997.

Figure 1 :

La consommation de cigarettes est aujourd’hui comparable en France, au Royaume Uni et aux Etats-Unis, mais le passé tabagique est très différent dans ces trois pays. En 1950, les consommations y étaient respectivement de 3, 6 et 9 cigarettes par adulte et par jour. (Figure 2).

La proportion de fumeurs réguliers, c’est-à-dire fumant au moins une cigarette par jour, était, en 1953, de 72% chez les hommes et de 17% chez les femmes. Cette proportion a décru de 72% à 39% chez l’homme entre 1953 et 1995, et augmenté de 17% à 27% chez la femme (figure 3). Les hommes fument aujourd’hui 65% des cigarettes vendues en France. Le tableau I montre la différence des habitudes tabagiques des deux sexes en 1980 : parmi les 22 millions de femmes âgées de 15 ans et plus, 16 millions n'ont jamais fumé, et les fumeuses, comparées aux fumeurs, fument depuis moins longtemps et ont une consommation inférieure. Toutefois cette différence entre sexes évolue puisque chez les adolescents, le tabagisme est aujourd'hui au moins aussi répandu chez les filles que chez les garçons.

Figure 2 :

Tableau I : Habitudes tabagiques de la population de 15 ans et plus,
France 1980.

______________________________________________________

Tabac	Hommes (millions)	Femmes (millions)
____________	_______________	________________
Jamais	6	16
Ex-fumeur	5	2
Fumeur	9	4
Durée	22 ans	13 ans
Dose	17 cigarettes	11 cigarettes

_______________________________________________________

Un fumeur est un individu qui déclare fumer une cigarette par jour

Source : enquête INSEE-CREDOC sur 16 000 personnes

Figure 3

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En 1953, la proportion de fumeurs réguliers variait peu avec l’âge chez les hommes, mais décroissait très fortement avec l’âge chez les femmes de 24% entre 20 et 34 ans à 2% à partir de 65 ans (tableau II). Aujourd’hui, chez les jeunes, les femmes fument presque aussi régulièrement que les hommes (27% de fumeuses régulières contre 33% de fumeurs réguliers entre 15 et 19 ans, par exemple). La population âgée fume beaucoup moins, puisqu’à partir de 65 ans, seulement 17% des hommes et 4% des femmes fument régulièrement (figure 3).

Tableau II : Pourcentage de fumeurs réguliers par sexe et par âge en 1953,
1980 et 1990

____________________________________________________________

Age en années

Sexe Année __________________________________ Total

15-19 20-34 35-49 50-64 65+ 20 +

_______ _____ _____ _____ _____ _____ _____ ______

Hommes

1953 ND 73 % 73 % 73 % 65 % 72 %
1980 28 % 54 % 49 % 42 % 32 % 46 %
1990 33 % 51 % 43 % 35 % 17 % 39 %
Femmes
1953 ND 24 % 20 % 11 % 2 % 17 %
1980 20 % 29 % 15 % 11 % 3 % 16 %
1990 27 % 39 % 22 % 12 % 4 % 21 %

___________________________________________________________

ND : non disponible Sondages SEITA (1953) et INSEE (1980 et 1990)

Ces données montrent aussi que, malgré le caractère addictif de la nicotine, des millions d’hommes ont arrêté de fumer. Ainsi, la population masculine qui avait 20 à 34 ans en 1953 comportait 73% de fumeurs. En 1980, cette même population, dont l’âge est compris entre 47 et 61 ans, comporte moins de 50% de fumeurs.

Figure 3 

La comparaison des données de ventes avec les ventes estimées d’après la consommation rapportée dans les sondages montre que les sondages sous-estiment la consommation de tabac déduite des ventes d’un facteur variant de 15% à 45% selon les sondages. Trois mécanismes peuvent contribuer à cette sous-estimation. D’une part, toutes les cigarettes vendues ne sont pas fumées, une partie est perdue, ou abîmée. D’autre part des fumeurs, et particulièrement des petits fumeurs peuvent se dire non fumeurs, déclarant ainsi leur désir d’arrêter de fumer plutôt que la réalité. Enfin les fumeurs et particulièrement les fumeurs réguliers peuvent sous-estimer leur consommation. Il est impossible d’évaluer la part de chacun de ces mécanismes à la sous déclaration observée.

Mobidité ou mortalité attribuable au tabagisme

Les conséquences du tabagisme sur la santé peuvent être étudiées en théorie en termes de morbidité et en termes de mortalité. Pour estimer les conséquences du tabagisme sur la morbidité en France, il faudrait des données nationales sur la fréquence des maladies dont le risque est augmenté par le tabac, et notamment des maladies cardio-vasculaires, respiratoires et des cancers. Malheureusement, en dehors des cancers dont la fréquence est mesurée dans un certain nombre de départements, ces données ne sont pas enregistrées en France. On évaluera donc les conséquences du tabagisme en termes de mortalité.

Le tableau III présente les données de mortalité pour les sujets de 25 ans et plus par sexe et par âge pour les principales maladies liées au tabac en 1995, et le tableau IV donne les nombres de décès attribuables au tabac. Ainsi en 1995, on a enregistré en France 20 323 décès masculins par cancer du poumon, dont 17 200 (environ 85%) sont attribuables au tabac.

Tableau III : Nombre total des décès dans la population de 25 ans et plus,
et fraction attribuable au tabac, par sexe en 1995

		Hommes		Femmes
Maladie liée au tabac		Nombre de décès	Fraction attribuable au tabac	Nombre de décès	Fraction attribuable au tabac
Pathologie Infectieuse
	Tuberculose respiratoire	386	50%	236	0%
Cancers
	Cavité buccale et pharynx	4 457	74%	703	13%
	Œsophage	3 947	53%	666	13%
	Pancréas	3 341	38%	3 030	4%
	Larynx	2 210	87%	151	29%
	Trachée, bronches, poumon	20 323	85%	3 603	19%
	Col de l'utérus	0		764	6%
	Vessie	3 242	50%	1 106	13%
	Rein & voies urinaires	2 054	39%	1 211	6%
Pathologie cardio-vasculaire
	Hypertension	2 244	19%	4 077	1%
	Cardiopathie ischémique (avant 65ans)	5 259	43%	938	11%
	Cardiopathie ischémique (65ans & +)	20 664	21%	20 179	0%
	Arrêt cardiaque	1 611	42%	2 204	2%
	Maladie cérébro-vasculaire	18 128	11%	25 354	1%
	Artériosclérose	684	24%	619	3%
	Anévrisme de l'aorte	2 074	63%	872	11%
	Artérite	2 684	68%	2 565	4%
Appareil respiratoire
	Pneumonie, grippe	7 681	36%	8 715	0%
	Bronchite chronique, emphysème, maladie pulmonaire obstructive	8 462	88%	5 581	14%
Appareil digestif
	Ulcère gastro-duodénal	787	49%	807	2%

Tableau IV- Nombre des décès attribuables au tabac, par sexe, pour les principales maladies liées au tabac

	Nombre de décès attribuables au tabac
Maladie	Hommes	Femmes
Infectieuse
Tuberculose respiratoire	200	0
Cancer	30 100	1 400
Cancer du poumon	(17 200)	(700)
Cancer des VADS* et oesophage	(7 300)	(200)
Autres cancers**	(3 700)	(400)
Cancer de siège non précisé	(1 900)	(100)
Maladie cardio-vasculaire	13 000	700
Maladie appareil respiratoire	10 200	800
Ulcère gastro-duodénal	400	15
Etats morbides mal définis	2 700	200
Toutes maladies	57 000	3 000

* VADS : Voies aérodigestives supérieures c'est à dire bouche, pharynx et larynx

** essentiellement vessie, pancréas, rein et cancer du col utérin

On obtient un total de 60 000 décès attribuables au tabac dont 57 000 décès masculins et 3 000 décès féminins. Ceci représente, tous âges confondus, 21% de la mortalité masculine et 1% de la mortalité féminine (tableau V). La fraction des décès attribuables au tabac atteint 29% entre 45 et 65 ans chez les hommes et 4% chez les femmes. Ceci montre qu'en France le tabagisme a un effet plus important sur la mortalité prématurée que sur la mortalité dans la population âgée. La part du tabac dans la mortalité féminine est, en 1995, encore peu importante. Ceci est la conséquence du faible passé tabagique des femmes qui sont âgées aujourd’hui.

Tableau V : Fraction des décès attribuables au tabac par sexe et par âge, France 1995

		Age
Sexe		25-44	45-64	65 +	Total
Masculin
	Nombre total des décès	19 585	55 349	193 091	268 025
	Attribuables au tabac	9%	29%	20%	21%
Féminin
	Nombre total des décès	7 860	22 902	221 870	252 632
	Attribuables au tabac	2%	4%	1%	1%

Effets de la dose et de la durée, conséquences de l'arrêt

L'excès de risque encouru par un fumeur dépend de sa consommation moyenne journalière (dose de tabac) et de l'ancienneté de son tabagisme (durée). Pour le risque de cancer bronchique, qui est le plus spécifiquement lié au tabac et qui a été le plus étudié, l'excès de risque est proportionnel à la dose et proportionnel à la puissance 4 ou 5 de , à la la durée à la puissance 4 ou 5. En conséquence, doubler la dose double l'excès de risque, doubler la durée multiplie l'excès de risque par un terme entre 16 (2⁴) et 32 (2⁵), disons 20.

Une conséquence de cette observation est l'important bénéfice lié à l'arrêt du tabac. En effet arrêter la consommation de tabac diminue la durée du tabagisme qui est le facteur de risque le plus important. La figure 4 montre la survie des non fumeurs, la survie des sujets ayant continué à fumer, et la survie des sujets ayant arrêté de fumer en fonction de l'âge de l'arrêt, d'après les résultats d'une étude de 34 000 médecins anglais de sexe masculin, interrogés pour la première fois en 1951 et suivis pendant 40 ans. 40 ans (Doll et coll. 1994).

Figure 4

Une étude récente (Peto et al. 2000) a estimé le risque cumulé de cancer du poumon chez des sujets qui ont continué à fumer régulièrement et chez des sujets ayant arrêté en fonction de l’âge à l’arrêt. Le risque cumulé de cancer du poumon jusqu’à l’âge de 75 ans (en éliminant les autres causes de décès) est égal à 16% chez les fumeurs ayant continué à fumer, et à 10%, 6%, 3% et 2% chez les sujets ayant arrêté à 60, 50, 40 et 30 ans.

Au contraire, un fumeur qui réduit sa consommation diminue la dose, et l'effet bénéfique de cette réduction est beaucoup moins important. De plus, cette réduction de dose est le plus souvent obtenue par le passage à des cigarettes plus légères. Or ceci entraîne une modification compensatoire de la façon de fumer : inhalation plus rapide et plus profonde notamment, qui augmente le rendement en nicotine, recherchée par le fumeur, mais aussi en goudrons. Les effets bénéfiques de la réduction de dose sont donc en grande partie compensés par un changement dans la façon de fumer. Ainsi, le conseil de réduire la consommation est-il un mauvais conseil, comme celui de passer des cigarettes fortes aux cigarettes légères.

Décalage entre cause et conséquences, effets à long terme du tabagisme actuel

Entre le moment où une fraction de la population commence à fumer régulièrement et le moment où les conséquences sur la santé deviennent détectables, il s’écoule environ 30 ans. L’effet du tabagisme sur la mortalité est d’abord détecté dans la population d’âge moyen, et l’ensemble des conséquences du tabagisme n’apparaît que tardivement dans la population de 70 ans et plus. La moitié des décès dus au tabac surviennent dans la population de 35 à 69 ans, conduisant à une réduction de l’espérance de vie de 20 à 25 ans par rapport à un non fumeur. L’autre moitié des décès dus au tabac survient à 70 ans ou plus. Il faut donc plus de 60 ans pour que l’ensemble des conséquences du tabagisme sur la santé soit évaluable (Peto et coll. 1994).

Chez les femmes françaises, l’épidémie liée au tabagisme en est au tout début, la mortalité attribuable au tabac est encore faible. On peut cependant s’attendre à observer, avec 30 ans de décalage, une épidémie du même ordre que celle que l’on observe déjà aux Etats-Unis où la mortalité par cancer bronchique a dépassé la mortalité par cancer du sein (figure 5). En 2025, on observera vraisemblablement autant de morts par cancer bronchique que de morts par cancer du sein chez les femmes en France. Chez les hommes, on commence à observer une stabilisation de la mortalité par cancer du poumon (figure 6).

Figure 5:

Figure 6 : Mortalité par cancer, hommes

Les proportions de fumeurs et d'ex-fumeurs dans la population de 1980 ont été utilisées pour calculer la fraction des décès attribuables au tabac en 1995. En réalité la mortalité de 1995 est la conséquence du tabagisme des années 1940 à 1980. Les pourcentages de fumeurs déclarés ayant diminué depuis 1950, il est possible que les calculs sous-estiment les effets du tabac. Cependant les ventes de cigarettes ont augmenté pendant la même période. Ces données contradictoires ne permettent pas d'estimer l'erreur introduite par l'utilisation des données de 1980 pour estimer le tabagisme du passé.

Un certain nombre de maladies sont liées à la fois à l'alcool et au tabac, mais l'estimation du nombre de décès attribuables au tabac reste possible.

Nous avons choisi d'utiliser le tableau des risques de décès pour les fumeurs et les ex-fumeurs observés dans une enquête américaine. Chacun de ces risques considéré séparément est discutable. Cependant le résultat important est l'ordre de grandeur de l'effet du tabac par sexe et par âge, et cet ordre de grandeur dépend assez peu de la valeur précise de chaque risque.

Conclusion

Le tabac est responsable aujourd'hui en France de plus d'un décès sur 9 (un décès masculin sur 5 et un décès féminin sur 80). Dans la population de 45 à 64 ans, plus d'un décès sur quatre est attribuable au tabac chez les hommes et plus d'un sur 25 chez les femmes.

Le bilan qui vient d'être présenté souligne l'importance et l'urgence à aider les fumeurs à arrêter de fumer, et à empêcher les adolescents d'entrer dans le tabagisme. L'importante augmentation du prix du tabac depuis 1991 a été associée à une baisse nette de la consommation (figure 1), mais cette augmentation vient tout juste de compenser la baisse importante des prix observée entre 1964 et 1975, et le coût actuel du tabac reste encore faible en France par rapport à celui de nombreux pays européens. Il faut donc continuer fermement cette politique d'augmentation des prix.

L'évolution de la consommation de tabac, en particulier son augmentation dans la population féminine, permet de prévoir des catastrophes. A l'instar des Etats-Unis où la consommation de cigarettes a été pendant très longtemps beaucoup plus élevée qu'en France, un jour viendra où la mortalité par cancer bronchique dans la population féminine atteindra le niveau de la mortalité par cancer du sein. On se demandera alors pourquoi les actions antitabac ont été aussi peu énergiques alors que toutes les données étaient disponibles.

Résumé

Les conséquences du tabagisme sur la santé peuvent être mesurées à partir des données de consommation, des statistiques de mortalité, et des résultats d'enquêtes ayant suivi des fumeurs et des non-fumeurs. En 1995, le tabac a été responsable de 60 000 décès en France, ce qui représente plus d'un décès sur 9. Les effets du tabac sont beaucoup plus importants dans la population masculine que dans la population féminine puisque ces 60 000 décès dus au tabac se répartissent en 57 000 décès masculins et 3 000 décès féminins. C'est dans la population de 45 à 64 ans que le poids du tabac est le plus important dans la mesure où 29% des décès masculins et 4% des décès féminins sont attribuables au tabac dans cette classe d'âge.

L'excès de risque encouru par un fumeur dépend surtout de l'ancienneté de son tabagisme, et beaucoup moins de sa consommation moyenne journalière. Pour le risque de cancer bronchique, qui a été le plus étudié, doubler la dose double l'excès de risque, doubler la durée multiplie l'excès de risque par 20. En conséquence, arrêter de fumer est très bénéfique.

Au contraire, les effets bénéfiques de la réduction de dose sont en grande partie compensés par un changement dans la façon de fumer. Le conseil de réduire la consommation de tabac est donc un mauvais conseil, comme celui de passer des cigarettes fortes aux cigarettes légères.

Enfin le décalage entre le moment ou une génération commence à fumer et le moment où les conséquences sur la santé deviennent détectables est d’environ 30 à 50 ans. Les conséquences du tabagisme actuel sont donc parfaitement prévisibles, mais elles ne seront observées que dans plusieurs décennies.

Références

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Guignon N. Service des Statistiques, des Etudes et des Systèmes d’Information. Ministère des Affaires Sociales et de la Solidarité Nationale. Communication personnelle 1995.

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Hill C. Mortalité liée au tabagisme. Rev Prat 1993; 43: 1209-1213.

Hill C. Trends and implications of tobacco use: lessons from the French experience. Tobacco and Health Proceedings of the 9th World Conference on Tobacco and Health. New York: Plenum Press 1995; 125-128.

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Le Laidier S. Les Consommateurs de Boissons Alcooliques et de Tabac, Enquête sur la Santé et les Soins Médicaux 1980-1981. Paris: Service des Statistiques, des Etudes et des Systèmes d’Information. Ministère des Affaires Sociales et de la Solidarité Nationale. 1984.

Nicolaides-Bouman A, Wald N, Forey B, Lee P. International Smoking Statistics. London: Wolfson Institut of Preventative Medicine. 1993.

Peto R, Lopez AD, Boreham J, Thun M, Heath C Jr. Mortality from Smoking in Developing Countries 1950-2000. Oxford: Oxford University Press. 1994.

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