"METHODES" D'ARRET DU TABAC

Pr. Robert MOLIMARD

L’imagination humaine est d’une grande fertilité, surtout lorsque les problèmes auxquels elle se heurte n’ont pas encore trouvé de solution de grande efficacité. Traitements analogiques comme ce marron d’inde jugé souverain dans la crise hémorroïdaire parce qu’il ressemble à une thrombose inflammatoire turgescente, limaces qu’avalaient les tuberculeux parce que leur bave suggérait la fluidification des expectorations, magie, exorcismes... Le traitement de la dépendance au tabac n’est pas en reste, et la recherche d’attitudes rationnelles et efficaces sera un long combat, à la fois contre l’inertie de pratiques ancrées dans l’opinion et contre des intérêts qui s’y attachent.

Je ne traiterai pas des traitements utilisant la nicotine ou le Bupropion, développés dans le cours de Gilbert Lagrue, qui seuls ont démonté leur efficacité selon les critères reconnus par la communauté scientifique. On peut penser que certaines pratiques empiriques non validées, ou des actions de type information dont on ne peut attendre que des effets à long terme, et de ce fait difficiles à valider, peuvent faire partie du processus de "maturation" qui finira par amener un fumeur à s'arrêter. Elles peuvent également répondre à une demande du patient, et faire partie de la relation avec le praticien, à condition qu'elles soient strictement inoffensives. Mais celui-ci dans ce cas doit être conscient qu'il les utilise comme placebo, ne pas les présenter comme des méthodes souveraines, et doit faire bénéficier son patient de tout de que les connaissances démontrées peuvent lui apporter. . Lorsqu'il utilise des méthodes non validées, le tabacologue doit avoir en tête l'éthique de son comportement, et le risque qu'il prend en participant à leur diffusion et à leur crédibilité en les couvrant de son autorité.

A.- AUTOASSISTANCE : Méthodes que le patient applique seul, qu’il les invente ou qu’elles lui soient proposées.

I.- AUTOTRAITEMENT

La plupart des fumeurs qui s’arrêtent s’arrêtent seuls, absolument seuls, ou après de brefs conseils, une émission radio, TV, ou en utilisant une aide: livres "comment s'arrêter seul",- disques, cassettes, - filtres progressifs - "médicaments " hors sécurité sociale, voire hors AMM (Autorisation de mise sur le marché).

On peut s'arrêter à l'occasion de rhume, troubles respiratoires, douleurs de poitrine, fatigue ....

Les fumeurs peuvent s'organiser "smokers anonymous". C'est pratiquement impossible dans notre culture française.

Dans les études contrôlées, de 10 à 19 % des témoins s'arrêtent à un an

1.-Les livres: Il existe aux USA une foule de livres. Certains utilisent des méthodes comportementales souvent compliquées et difficiles à suivre. Plus c'est simple, meilleur c'est. Certains sont privés, d'autres édités pas des organismes officiels:

-US Office on Smoking and Health

-American Cancer Society (I Quit Kit); Ce livre comporte 7 items: 1.- Testez vous vous-même. 2.- Instructions pour s'arrêter en 7 jours. 3.- Un calendrier. 4.- Un disque relatant des expériences d'arrêt. 5.- Des exercices respiratoires, chant. 6.- Une affiche. 7.- Une liste de "trucs " pour tenir le coup. ... et en plus, un badge.

- American Lung Association (ALA) : 2 livres

I. Freedom from smoking in 20 days:

1.- S'évaluer - Comprendre ce que l'on ressent avec les cigarettes, comment on les utilise. - Lister les raisons de s'arrêter, les facteurs qui facilitent ou s'opposent à l'arrêt.- Noter ce que l'on fume. Signer un contrat où l'on s'engage à s'arrêter. -Identifier les stimulus à fumer.

2.- Comment contrôler le poids, les situations difficiles, faire des respirations profondes, de la relaxation.

II.- "A lifetime of freedom from smoking" :Livre de maintenance: Comment faire face au besoin de fumer. Régime. Suggestions pour traiter tensions et situations sociales difficiles. Résultats 15% des utilisateurs ont arrêté à un an.

- POMERLEAU : "Break the cigarette habit". Propose une réduction progressive. 2 enquêtes ont été faites pour évaluer son impact. Résultats curieux: - La première, favorable: Arrêt à 6 mois : 33%, contre 23% pour un autre livre (DANAHER)- La seconde, contre des témoins: 17% de succès avec le livre, 26% chez les témoins!

En France: D'assez nombreux livres de NADJARI en particulier. Certains sont distribués par des compagnies pharmaceutiques (NOVARTIS: un livre patient, un livre médecins). Les conseils ne sont pas toujours évalués et résultent souvent d'un hygiénisme puritain

Quatre ouvrages récents :

Aubin HJ, Dupont P, Lagrue G : Comment arrêter de fumer. Odile Jacob 2003.

Martinet Y, Bohadana A : Le tabagisme. De la prévention au sevrage. Masson 2001

Molimard R : La Fume. SIDES 2003

Perriot J : Tabacologie et sevrage tabagique. John Libbey 2003

Pour mémoire: Cassettes d'autohypnose.

2.- les aides : Petits moyens, médicaments "over-the-counter"

-Filtres progressifs. Retirés du marché en France pour insuccès commercial. 4 filtres successifs qui réduisent le rendement en nicotine, goudrons et CO de 20, 50, 70 et 90%, utilisés sur 8 semaines.

- Première étude: sur 67 sujets, aucun n'a arrêté à 8 semaines, 10% ont arrêté un an après.

- Deuxième étude:

	8 semaines	1 an
Filtres gradués	26	22
Filtres Placebo	14	12
Témoins	21	33

Médicaments délivrés sans ordonnance

- La NICOTINE elle-même sous ses différentes formes est actuellement vendue sans ordonnance. Bien que des études aient montré qu'une telle diffusion pouvait augmenter le nombre des arrêts, on peut regretter que l'absence de soutien psychologique de la démarche ne donne pas à ces médicaments les mêmes chances de succès, et finissant par les discréditer

La majorité sont cités à titre informatif , car retirés du marché

-Lobéline: LOBATOX®. Voisine de la nicotine. Passe mal la barrière hématoencéphalique. Résultats très discutés. Une enquête récente serait favorable.

-Protéinates d'argent (PASTABA®). Contient de plus de la magnésie, du benzoate de sodium, du chlorate de potassium, de la lupuline. Donne un goût désagréable au tabac. On s'habitue vite au goût. Résultats non contrôlés.

-VALERBE®. Valériane, thiamine, pyridoxine, vitamine C. La valériane modifie le goût et l'odeur. Pas d'étude contrôlée.

-NICOPRIVE®: Quinine (myorelaxant ?), thiamine, nicotinamide, pyridoxine, vitamine C, crataegus (pour abaisser la nervosité). Pas d'étude contrôlée. Encore commercialisé.

-PARANICO®: Quinine, thiamine, nicotinamide. Pas d'étude contrôlée

-Cigarettes BERTHIOT®: Tussilage, rose, lobélie, cannelle, glycérol, miel, menthe, cachou. Pas d'étude contrôlée.

-Cigarettes NTB®: Tussilage. Etude contrôlée par LAGRUE. Aurait une efficacité proche de la signification statistique. Pour les prisonniers de l'habitude gestuelle, permet un sevrage de nicotine préalable au sevrage total.

-NICOSEVRAN®. Préparation à boire de « kudzu », extrait d’un herbe chinoise. Ce "médicament" est commercialisé sans aucune étude sérieuse, ni d'efficacité ni d'innocuité, même s'il se targue de l'aval scandaleux que lui a donné un grand hôpital parisien à partir d'une étude d'une indigence méthodologique inacceptable. Ce type de produits présentés comme dérivant de plantes alimentaires, et vendu sans AMM dans des circuits de distribution hors pharmacies devrait faire l'objet d'enquêtes sanitaires plus strictes. Il y a eu en effet des catastrophes avec l’utilisation de plantes chinoises supposées douées de toutes les vertus (insuffisances rénales graves) et qui n’ont fait l’objet d’aucune étude toxicologique.

Beaucoup d'autres produits sont ainsi présentés au public, tels des gommes à mâcher parfumées au tabac, où de l'"aromatothérapie".

- Aux USA, après l'échec commercial de la cigarette "FAVOR", sans fumée, constituée d'un cylindre plastique avec un filtre imbibé de nicotine, essai de la "PREMIER", où le tabac ne brûle pas mais est chauffé pour en distiller la nicotine et les arômes. Ce n'est pas destiné à arrêter de fumer, mais à fournir un substitut moins dangereux.

- Etui gadget ne s'ouvrant qu'après une période réglable

-Systèmes délivrant un choc électrique lorsqu'on sort une cigarette de l'étui.

La FDA est en train d'étudier la non-nocivité des ingrédients de tous ces médicaments "over the counter". Nous devrions peut-être en faire autant.

II.- S'ARRETER PAR CORRESPONDANCE

En France, la METHODE PSYCOL, après avoir disparu est revenue sur le marché, a disparu à nouveau. C'est une lourde psychothérapie amenant à un arrêt progressif par un apprentissage pavlovien. Sérieusement construite et intéressante pour les sujets très motivés mais qui ne peuvent envisager un arrêt brutal et sont prêts à investir une somme importante (environ 1000 €), elle était justifiée par la prestation fournie.

III.- S'ARRÊTER PAR INTERNET

Jean-François ETTER à Genève (Diplômé du DIU de Paris) a mis au point un programme d'arrêt du tabac par Internet, dont l'efficacité est démontrée. Ce programme d'accès gratuit existe en anglais, français, italien et danois. On peut y accéder par www.stop-tabac.ch

IV.- LE TELEPHONE

La ligne Tabac-Info-Service (0 825 309 310) apporte une aide sérieuse et efficace.

EVALUATION GENERALE DES METHODES D'AUTOASSISTANCE

Dans l'ensemble, ces méthodes ont au bout d'un an de 12 à 33% de succès, (médiane = 18%). C'est assez voisin de l’effet placebo. Cependant, elles s'inscrivent dans le processus de maturation progressive qui conduit à l'arrêt, elles renforcent la motivation et ont sans doute une rôle important. Il faut que le sujet les essaie s'il en a envie. Certaines, onéreuses, ont un taux de succès plus élevé, mais sélectionnent de ce fait des sujets plus motivés.

B.- APPROCHES EDUCATIVES ET CONSULTATIONS DE GROUPE

Aux Etats-Unis, de nombreux programmes de sevrage sont proposés, dépendant de l'American Cancer Society (ACS), de l'American Lung Association (ALA) et de l'Eglise Adventiste du 7e jour. Ils font appel à des techniques éducatives. En France, le Comité Français d'Education pour la Santé, Le Comité National Contre le Tabagisme font des campagnes télévisuelles. Mais la plupart sont centrées sur les jeunes avec pour but principal la prévention de l'entrée en tabagisme.. Seul le développement des consultations "anti-tabac" dans les hôpitaux et par de nombreuses initiatives privées à but lucratif parfois franchement douteuses représente un effort centré sur le sevrage. A la suite du Congrès de Pékin en 1997, il semble que l'on revienne sur l'efficacité des campagnes de prévention primaire, et que les actions pourraient s'orienter un peu plus vers le sevrage.

Il n'y a pas eu en France d'évaluation des résultats des consultations antitabac. Il faut dire qu'il s'agit là d'une gageure difficile, car rien n'est plus fuyant qu'un fumeur. Le nombre de "perdus de vue" est impressionnant, et les menteurs nombreux si l'on ne contrôle pas la réalité de l'arrêt par un marqueur. Aux Etats Unis, sur 19 essais employant des "méthodes éducatives", le taux moyen de réussite à un an était de 25%, ce qui n'est pas bien éloigné des résultats du placebo.

1.-Le plan de 5 jours: Mis au point par l'Eglise Adventiste du 7e Jour en 1960. Il a été proposé dans des cadres divers, de la prison au train de banlieue. On ne demande qu'une somme modeste pour payer la documentation.. Il y a 5 séances consécutives de 2h, avec plusieurs réunions hebdomadaires de suivi. La première fois, on passe en général un film avec une chirurgie du cancer du poumon. On arrête immédiatement en jetant symboliquement son paquet. On interdit thé, café, cola, alcool, épices, graisses saturées. On préconise exercice, régime "équilibré", pain complet, céréales, vitamines, boissons abondantes, bains tièdes, douches chaudes et froides, frictions, respirations profondes, prière. Trouver un. "partenaire de sevrage" est recommandé. Au cours des séances, on discute des effets du tabac, on montre des pièces anatomiques de cancer du poumon. Des pasteurs, des psychologues et des médecins donnent des conférences sur l'importance des valeurs spirituelles, sur l'hygiène mentale ou sur des sujets médicaux, et donnent des conseils. A la sortie des 5 jours, on compte 68% de succès. Six semaines plus tard, il n'y a plus que 45 % d'abstinents, et 11% au bout de 6 mois..

Le plan a été modifié en 1985 avec un nouveau nom : Thé Breathe-free Plan to Stop Smoking. Le plan a désormais 8 jours, répartis en 3 semaines, dont deux la première semaine à 48h d'intervalle, 5 consécutives la seconde, et séance finale avec remise de diplômes la troisième. Il est réservé aux adventistes. Ce nouveau plan met l'accent sur la motivation et les changements du mode de vie: clarification des valeurs, affirmation de la personnalité, attitude positive et récompenses: 1.- Macaron à la boutonnière avec I love being free from smoking pour une journée sans fumer 2.- Diplôme de B.N.S (Bachelor of non-smoking) en fin de programme. 3.- Sceau d'or si l'on a arrêté de fumer après la 3e séance. 4.- Diplôme de M.N.S. (Master of Non-smoking) après 6 mois. 5.- Diplôme de D.N.S. (Doctorate of Non-smoking) après 1 an.

Traitements en résidence

Certains centres (St Helena Health Center) proposent des plans de 5 jours. On y ajoute de la gymnastique, de l'hydrothérapie, de la kinésithérapie. La diététicienne, les médecins, les hygiénistes sont présents et le prix s'en ressent. En France, on a organisé des croisières avec un plan de 5 jours, et de nombreux centres de balnéothérapie ou de thalassothérapie ont mis des programmes de sevrage à leurs menus. L'évaluation du Centre de Ste Hélène montre des résultats brillants immédiats (75% d'arrêts, mais cela tombe à 22% à deux ans. Il faut dire que le fait d'avoir à investir quelque 8000 F dans l'opération peut sélectionner des sujets particulièrement motivés.

2.-Consultations antitabac et thérapies de groupe

Il y a beaucoup de variantes quant à la fréquence des séances, l'effectif des groupes, le fait qu'ils soient animés par un expert ou simplement par un ancien fumeur. Dans les programmes de l'ACS, on peut reconnaître 3 phases: 1.- Autoappréciation avec prise de conscience. 2.- Pratique de l'abstinence dans des conditions bien maîtrisées. 3.- Phase de maintenance en fonction des désirs de chaque participant. Le taux moyen de succès à un an est de 27%.

Pour ma part, je préconise une réunion d'information en groupe, où je tente d'expliquer les mécanismes de dépendance, de façon à déculpabiliser les sujets quant à leurs éventuels échecs antérieurs, et à ne pas les paniquer à l'idée qu'ils pourraient échouer. Je bannis même le mot d'échec, en expliquant qu'il n'y a jamais d'échec, seulement des étapes vers le niveau de maturation qui permettra un arrêt définitif cette fois-ci irréversible. Je donne l'image d'un état bistable, et je cherche à leur faire admettre que la volonté n'est pour rien dans la pratique du sevrage, et qu'il s'agit en fait d'une stratégie.

L'essentiel est que l'abord de l'aide au sevrage soit fait par des thérapeutes formés, qui aient une grande connaissance du tabac et du tabagisme, et soient capables de faire évoluer leur pratique en fonction des progrès de la discipline. C'est pourquoi, devant la profusion des "méthodes", la Société de Tabacologie a décidé d'accorder le droit d'utiliser le label "Ex-F", protégé par un dépôt à l'INPI, à des consultations où exercent des diplômés de tabacologie, évidmment membres de la Société, ayant signé une charte d'éthique.

3.-Les méthodes commerciales

Beaucoup d'entreprises à but lucratif, parfois non avoués sous le masque d'associations de Loi 1901, cherchent à s'attirer la clientèle de fumeurs désespérés. Je ne citerai pas de noms pour ne pas faire de publicité. Les résultats sont à la mesure de l'investissement financier qu'ont consenti les patients. Ils sont souvent exagérément optimistes, du fait surtout d'une absence de contrôle sérieux de l'abstinence, et de l'élimination des perdus de vue. Ainsi, aux USA, les Smoke Watchers ont dû interrompre leur activité après avoir été poursuivis en justice. La société évaluait ses succès à 61% à un an, alors que Schwartz les a estimés à environ 33%, ce qui est tout à fait de l'ordre de grandeur de ce qu'on peut attendre d'une consultation onéreuse. D'autres évaluations ne retrouvent que 21% à 6 mois. Il n'y a aucune évaluation des résultats des sociétés qui exercent en France.

C. LES MEDICAMENTS

La NICOTINE elle-même a fait la preuve de son efficacité. Il en est de même du BUPROPION (ZYBAN). Le Pr Lagrue leur consacre un cours spécial.

La LOBELINE a été le premier médicament utilisé. Deux études contrôlées ont jeté le doute sur son efficacité, mais elle semble revenir sur le marché américain.

Le MEPROBAMATE a été essayé pour tenter de réduire l'anxiété. Malheureusement, Schwartz et Dubitsky ont trouvé que le placebo était plus efficace.

La d-AMPHETAMINE a augmenté la consommation.

L'EPHEDRINE, sur un tout petit groupe de fumeurs, aurait diminué l'envie de fumer.

La MECAMYLAMINE pourrait théoriquement donner des résultats favorables, car elle bloque les effets centraux de la nicotine. Elle diminue à court terme le besoin de fumer, mais aucun essai prolongé n'a encore été publié.

Le PROPRANOLOL n'a montré aucune efficacité.

La CLONIDINE s'est montrée efficace, mais est difficile à utiliser du fait de ses effets tensionnels et du fait qu'elle peut démasquer les dépressions latentes fréquentes chez les fumeurs.

L'ANABASINE est utilisée en Russie comme aide au sevrage, mais nous ne disposons pas d'études contrôlées.

Des résultats favorables ont été signalés avec un extrait d'Avena Sativa (avoine). Là encore, pas d'étude contrôlée.

Surtout, étant donné la fréquence des syndromes dépressifs à l'arrêt, on insiste beaucoup sur leur traitement préalable (Fluoxétine).

Le MOCLAMIDE, un IMAO A, s'est montré efficace. Les essais de la SELEGILINE, un IMAO B, seraient favorables.

D.- L'HYPNOSE

L'hypnose est peu utilisée en France dans le sevrage tabagique, mais elle tient aux USA la place que tient chez nous l'acupuncture. Il est bien difficile de se faire une opinion, car il y a autant de manières de pratiquer l'hypnose que d'hypnotiseurs. Séances uniques, séances multiples, hypnose de groupe, tout a été pratiqué.

Il y aurait 5 façons de pratiquer l'hypnose. 1.- Suggérer directement au fumeur de changer de comportement. 2.- Hypnotiser pour qu'il modifie sa perception de son comportement de dépendance. 3.- Faire de l'hypnothérapie, c'est à dire utiliser l'hypnose comme adjuvant à la psychothérapie verbale. 4.- Hypnoaversion, c'est à dire suggérer au sujet que fumer lui répugne. 5.- Autohypnose, comme adjuvant du traitement hypnotique.

L'hypnose est de plus souvent associée à des méthodes comportementales: imagerie, suggestions, désensibilisation, auto-relaxation, méthodes aversives, renforcements positifs ou négatifs, comportements de substitution etc... Il devient de ce fait très difficile d'évaluer ce qui revient à l'hypnose, aucune tentative sérieuse d'évaluation n'a d'ailleurs été faite. Les quelques résultats un peu sérieux ne semblent pas trouver d'effets supérieurs à ceux d'un placebo. L'efficacité est en fait sans doute celle de la relation avec le thérapeute.

Yvonnick NOËL, ancien boursier de la Société de Tabacologie, est sévère. Dans une étude contrôlée qui a fait l’objet de sa thèse de psychologie clinique à l’Université de Nanterre, il trouve que les succès ne sont absolument pas corrélés au score d’hypnotisabilité des sujets, et qu’ainsi le phénomène hypnotique lui-même, dont il ne conteste pas la réalité, ne rend compte en aucune façon des succès des traitements utilisant l’hypnose, qui tiendraient dont plutôt à la qualité de la relation psychothérapeutique.

E.- L'ACUPUNCTURE

On est obligé, sous la pression de l'opinion publique et des patients, de prendre en compte l'acupuncture, qui est encore la thérapie dominante dans le traitement du tabagisme. Il est clair que l'attitude du thérapeute est une part importante du succès. Il est de ce fait très difficile d'évaluer l'acupuncture. Si l'acupuncteur est l'expérimentateur, le patient percevra bien une attitude non-verbale différente selon qu'il pique un point auquel il croit ou un point qu'il juge "placebo", et cela induit un biais. G. Lagrue a fait une étude comparée à double insu de point "vrais" et de points "placebo" et n'a pas trouvé de différence. Mais les acupuncteurs rétorquent que seul un acupuncteur expérimenté peut trouver les vrais points et placer convenablement les aiguilles. C'est un dialogue de sourds.

Pour ma part, compte tenu du contexte culturel, lorsqu'un patient vient me dire que sa soeur s'est arrêtée de fumer grâce à l'acupuncture et qu'il en veut, je ne vois pas de quel droit je lui refuserais cette expérience que je considère nécessaire à sa maturation, et qui a le mérite de n'être point dangereuse. L'essentiel, en ces temps de risque viral, est d'avoir des aiguilles bien stérilisées au Poupinel, ou d'utiliser des intradermiques jetables, la plupart des acupuncteurs ne croyant plus guère aux vertus différentielles de l'or et de l'argent. Cependant, compte tenu des conclusions des deux récentes conférences de consensus américaines, qui concluent que ni l’acupuncture ni l’hypnose n'ayant fait la preuve de leur efficacité, elles ne peuvent être des techniques à recommander, il n’est pas éthique de les présenter au patients comme des méthodes efficaces.

Chaque acupuncteur a sa méthode, ce qui fait qu'il est difficile de standardiser. Je me suis donc fait enseigner par l'un d'entre eux l'art et la manière dont il plantait ses aiguilles dans des points qu'il jugeait efficaces, c'est à dire 1.-Dans l'oreille, au niveau de l'antitragus. 2.- Dans le cuir chevelu, à deux travers de doigt au dessus du pavillon de l'oreille. 3.- A un cm en dehors de l'angle externe de l'oeil. 4.- A la racine du nez, au niveau des plis sourciliers. 5.- On termine, car c'est plus douloureux, par l'aile du nez, au sommet du pli naso-génien. 6..- Certains acupuncteurs préconisent de mettre une aiguille dans la fosse sus-sternale.

Il va sans dire que cela ne me dispense pas d'enseigner au patient les stratégies que je pense utiles pour supporter le sevrage, et de lui dire que s'il ne réussit pas, nous pouvons lui offrir d'autres soutiens.

F.- METHODES COMPORTEMENTALES

Un chapitre complet est consacré à la thérapie comportementale du tabagisme. Cependant, je citerais certaines méthodes, dont la description ne sera guère abordée, car leur efficacité à long terme n'est guère encourageante.

1.-Méthodes aversives

La fume rapide (Rapid smoking). Cela consiste a fumer au rythme d'un métronome jusqu'au malaise. On peut y associer le fait de souffler de la vieille fumée réchauffée au nez du patient. Des variantes nombreuse sont proposées, selon le rythme, le fait de garder longtemps la fumée en bouche (saturation gustative) etc... Ces techniques donnent souvent des résultats immédiats très favorables, mais elles peuvent être dangereuses, chez des coronariens en particulier, et les résultats à long terme ne sont pas supérieurs à ceux des autres techniques. Le fumer rapide est souvent associé à d'autres techniques comportementales, exercices de maîtrise de soi, à de la relaxation

La fume à saturation. Cela consiste à augmenter le nombre de cigarettes fumées, mais non le rythme. C'est un peu d'ailleurs ce que pratiquent nombre de fumeurs la veille de leur arrêt, quand ils "enterrent leur vie de fumeur". On arrive à des niveaux aversifs de nicotinémie qui peuvent aider dans les premières heures de l'arrêt.

La sensibilisation indirecte: On cherche à obtenir un comportement d'évitement en faisant appel à l'imagination. Le sujet doit imaginer qu'il éprouve des sensation pénibles, toux, nausées, vomissements en imaginant qu'il fume avec de plus des idées aversives. Il peu aussi imaginer des conséquences positives quand il pense à ne pas fumer.

Les chocs électriques: Des appareils délivrent un choc électrique quand on prend une cigarette dans le paquet. L'effet serait plus marqué si le patient s'administre lui-même un choc lorsqu'il a envie de fumer.

Le bracelet élastique: Très économique. Le sujet porte au poignet un bracelet de caoutchouc, qu'il étire et laisse claquer contre la peau lorsqu'il a envie de fumer, ce qui provoque une vive douleur.

2.-Diminution progressive de la nicotine: Cela consiste soit à raccourcir ses cigarettes, soit à utiliser des filtres progressivement plus efficaces (on ne les trouve plus sur le marché, ce qui témoigne contre l'intérêt de la méthode).

On peut également changer de marque de cigarettes pour des marques de plus en plus légères.

3.-Contrôle des stimulus: On peut s'entraîner à rendre inefficaces les stimules environnementaux, en ne les associant plus au tabac. Une technique consiste à réduire le nombre de stimulus, en ne fumant par exemple que lorsque retentit une sonnerie minutée. Lorsque l'habitude est prise, il ne resterait qu'un seul stimulus à éteindre, ce qui serait plus facile. Je considère qu’apprendre à vivre sans tabac des situations environnementales qui poussent à fumer peut être une préparation utile à l’arrêt, et introduire cette dose de progressivité que réclament les patients.

4.-Contrats: Evidemment née en Ecosse, la méthode consiste à demander une caution à remboursement progressif que le sujet perd s'il refume. En général, le sujet refume lorsque la caution est remboursée.

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Beaucoup d'autres méthodes ont été employées, jusqu'à la privation sensorielle totale. Les résultats varient entre 10 et 35% de succès à un an. Comme les populations varient également dans leur recrutement, leur motivation, leur degré de maturation, et que la comparaison avec des groupes témoins est très difficile à organiser avec une méthodologie stricte, il est bien difficile de dire si l'une est plus efficace que l'autre et si elles ont plus qu'un effet placebo.

G.- LES ARNAQUES

Les fumeurs sont souvent tellement désespérés par leurs échecs qu'ils sont la proie facile d'individus sans sans vergogne abusant de leur détresse des fumeurs. Ils revêtent d'une parure "scientifique" des "méthodes" non validées afin de justifier des honoraires inacceptables. Les plus fréquents concernent des applications de rayons laser ou infrarouges sur des points d'acupuncture. Des poursuites judiciaires pour escroquerie sont nécessaires. J'ai eu à donner mon avis dans un procès d'arroseur arrosé, où un personnage qui comptait bien exploiter le filon d'un appareil émetteur de rayons attaquait pour escroquerie celui qui le lui avait vendu ! Heureusement, la prévalence de ces filouteries diminue du fait du développement de consultations faites par des tabacologues compétents, et ces poursuites deviennent plus rares.

H.- PERSPECTIVES D'AVENIR

Parmi les voies possibles, trois font l'objet d'études plus ou moins prometteuses.

1.- Renforcer l'action de la nicotine

Elles sont basées sur le contraste entre le faible pouvoir addictif de la nicotine et la puissante addiction au tabac. Une des hypothèses est que l'action de la nicotine serait renforcée et prolongée par les inhibiteurs de monoamine-oxydases présents dans la fumée de tabac. Le Moclamide (IMAO-A) a été trouvé efficace par Ivan BERLIN pour aider à l'arrêt. Des études sur l'association entre Sélégiline (IMAO-B) et nicotine, dont les premiers résultats seraient encourageants.

2.- S'opposer à l'action de la nicotine.

La Mécamylamine bloque les récepteurs nicotiniques centraux. Mais son action est brève, elle est mal tolérée, et son effet immédiat est d'augmenter la consommation. Le fumeur ne ressentant plus l'effet cherche à augmenter la dose. Des dérivés mieux tolérés et à plus longue demi-vie pourraient être intéressants, puisqu'ils suppriment l'effet de récompense. Cependant, on ne sait pas quel pourraient être à long terme les effets secondaires de blocages aussi puissants de récepteurs aussi répandus.

Le vaccin contre la nicotine est actuellement au stade d'essais cliniques. C'est en théorie très séduisant, puisque la nicotine, captée par un anticorps, ne peut plus pénétrer dans le cerveau. Cependant dans l'état actuel du vaccin, cette neutralisation ne dépasse guère 60% chez l'animal. De plus, on peut craindre des effets secondaires comme avec tous les traitements immunothérapiques (atteintes rénales ?).

3.- Autres cibles

Le Rimonabant est actuellement l'objet d'études cliniques. C'est un bloqueur des récepteurs aux cannabinoïdes. Or on sait que le cannabis stimule l'appétit. Des essais préliminaires montreraient une efficacité voisine de celle du Bupropion et de la nicotine, mais avec une perte de poids à l'arrêt, ce qui pourrait être un grand avantage.

CONCLUSION

Les méthodes non validées devraient avoir tendance à disparaître au fur et à mesure de l'émergence d'approches thérapeutiques efficaces, comme l'arrivée de la streptomycine et de l'isoniazide a sonné le glas du "sérum de tortue de mer" qui pendant des décennies avait été présenté comme traitement-miracle de la tuberculose, au grand dam de ces pauvres bêtes.