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"METHODES" D'ARRET
DU TABAC Pr. Robert MOLIMARD L’imagination
humaine est d’une grande fertilité, surtout lorsque les problèmes auxquels
elle se heurte n’ont pas encore trouvé de solution de grande efficacité. Traitements analogiques comme ce marron d’inde
jugé souverain dans la crise hémorroïdaire parce qu’il ressemble à une
thrombose inflammatoire turgescente, limaces qu’avalaient les tuberculeux
parce que leur bave suggérait la fluidification des expectorations, magie,
exorcismes... Le traitement de la
dépendance au tabac n’est pas en reste, et la recherche d’attitudes
rationnelles et efficaces sera un long combat, à la fois contre l’inertie de
pratiques ancrées dans l’opinion et contre des intérêts qui s’y attachent. Je ne traiterai pas des traitements
utilisant la nicotine ou le Bupropion, développés dans le cours de Gilbert
Lagrue . A.- AUTOASSISTANCE : Méthodes que le patient applique seul, qu’il les
invente ou qu’elles lui soient proposées. I.- AUTOTRAITEMENT La plupart des fumeurs qui s’arrêtent
s’arrêtent seuls, absolument seuls, ou après de brefs conseils, une émission
radio, TV, ou en utilisant une aide:
livres "comment s'arrêter
seul",- disques, cassettes, - filtres progressifs - "médicaments " hors sécurité
sociale, voire hors AMM (Autorisation de mise sur le marché). On peut s'arrêter à l'occasion de rhume,
troubles respiratoires, douleurs de poitrine, fatigue .... Les fumeurs peuvent s'organiser "smokers anonymous". C'est pratiquement impossible dans notre
culture française. Dans les études contrôlées, de 10 à 19 %
des témoins s'arrêtent à un an 1.-Les livres: Il existe aux USA une foule de livres. Certains utilisent des
méthodes comportementales souvent compliquées et difficiles à suivre. Plus c'est simple, meilleur c'est. Certains sont privés, d'autres édités pas
des organismes officiels: -US Office on
Smoking and Health -American Cancer
Society (I Quit Kit); Ce livre comporte 7 items: 1.- Testez vous
vous-même. 2.- Instructions pour
s'arrêter en 7 jours. 3.- Un calendrier. 4.- Un disque relatant des expériences
d'arrêt. 5.- Des exercices
respiratoires, chant. 6.- Une
affiche. 7.- Une liste de "trucs
" pour tenir le coup. ... et en
plus, un badge. - American Lung
Association (ALA) : 2 livres I. Freedom from smoking in 20 days:
1.- S'évaluer -
Comprendre ce que l'on ressent avec les cigarettes, comment on les utilise. -
Lister les raisons de s'arrêter, les facteurs qui facilitent ou s'opposent à
l'arrêt.- Noter ce que l'on fume.
Signer un contrat où l'on s'engage à s'arrêter. -Identifier les stimulus à fumer. 2.- Comment
contrôler le poids, les situations difficiles, faire des respirations
profondes, de la relaxation. II.- "A lifetime of freedom from smoking" :Livre de
maintenance: Comment faire face au besoin de fumer. Régime. Suggestions pour traiter tensions et situations
sociales difficiles. Résultats
15% des utilisateurs ont arrêté à un an. - POMERLEAU : "Break the cigarette habit". Propose une réduction progressive.
2 enquêtes ont été faites pour évaluer son impact. Résultats curieux: - La première, favorable: Arrêt à 6 mois :
33%, contre 23% pour un autre livre (DANAHER)- La seconde, contre des
témoins: 17% de succès avec le livre, 26% chez les témoins! En France:
D'assez nombreux livres de NADJARI en particulier. Certains sont distribués
par des compagnies pharmaceutiques (NOVARTIS: un livre patient, un livre
médecins). Les conseils ne sont pas
toujours évalués et résultent souvent d'un hygiénisme puritain. Pour mémoire:
Cassettes d'autohypnose. 2.- les aides : Petits moyens,
médicaments "over-the-counter" -Filtres
progressifs. Retirés du marché en France
pour insuccès commercial. 4 filtres successifs qui réduisent le rendement en
nicotine, goudrons et CO de 20, 50, 70 et 90%, utilisés sur 8 semaines. - Première étude:
sur 67 sujets, aucun n'a arrêté à 8 semaines, 10% ont arrêté un an après. - Deuxième étude:
-Lobéline: LOBATOX®. Voisine de la nicotine. Passe mal la barrière
hématoencéphalique. Résultats très
discutés. Une enquête récente serait
favorable. -Protéinates
d'argent (PASTABA®). Contient de plus
de la magnésie, du benzoate de sodium, du chlorate de potassium, de la
lupuline. Donne un goût désagréable
au tabac. On s'habitue vite au goût.
Résultats non contrôlés. -VALERBE®. Valériane, thiamine, pyridoxine, vitamine
C. La valériane modifie le goût et
l'odeur. Pas d'étude contrôlée. -NICOPRIVE®: Quinine,
thiamine, nicotinamide, pyridoxine, vitamine C, crataegus (pour abaisser la
nervosité). Pas d'étude contrôlée. -PARANICO®: Quinine,
thiamine, nicotinamide. Pas d'étude contrôlée -Cigarettes BERTHIOT®:
Tussilage, rose, lobélie, cannelle, glycérol, miel, menthe, cachou. Pas d'étude contrôlée. -Cigarettes
NTB®: Tussilage. Etude contrôlée
par LAGRUE. Aurait une efficacité
proche de la signification statistique.
Pour les prisonniers de l'habitude gestuelle, permet un sevrage de
nicotine préalable au sevrage total. -NICOSEVRAN®. Préparation à boire de
« kudzu », extrait d’un herbe chinoise. Ce "médicament" est commercialisé sans aucune étude
sérieuse, ni d'efficacité ni d'innocuité, même s'il se targue de l'aval
scandaleux que lui a donné un grand hôpital parisien à partir d'une étude
d'une indigence méthodologique inacceptable.
Ce type type de produits présentés comme dérivant de plantes
alimentaires, et vendu sans AMM dans des circuits de distribution hors
pharmacies devrait faire l'onjet d'enquêtes sanitaires plus strictes. Il y a eu en effet des catastrophes avec
l’utilisation de plantes chinoises supposées douées de toutes les vertus
(insuffisances rénales graves) et qui n’ont fait l’objet d’aucune étude
toxicologique. Beaucoup d'autres
produits sont ainsi présentés au public, tels des gommes à mâcher parfumées
au tabac, où de l'"aromatothérapie". -
Aux USA, après l'échec commercial de la cigarette "FAVOR",
sans fumée, constituée d'un cylindre plastique avec un filtre imbibé de
nicotine, essai de la "PREMIER", où le tabac ne brûle pas mais est
chauffé pour en distiller la nicotine et les arômes. Ce n'est pas destiné à arrêter de fumer,
mais à fournir un substitut moins dangereux. -
Etui gadget ne s'ouvrant qu'après une période réglable -
Systèmes délivrant un choc électrique lorsqu'on sort une cigarette de
l'étui. La FDA est en train
d'étudier la non-nocivité des ingrédients de tous ces médicaments "over the counter". Nous devrions peut-être en faire autant. II.- S'ARRETER PAR CORRESPONDANCE Plusieurs essais ont été faits aux USA En France, la METHODE PSYCOL, après avoir
disparu, revient épisodiquement sur le marché. C'est une lourde psychothérapie amenant à un arrêt progressif
par un apprentissage pavlovien.
Sérieusement construite et intéressante pour les sujets très motivés
mais qui ne peuvent envisager un arrêt brutal et sont prêts à investir une
somme important (environ 6000F), mais justifiée par la prestation fournie. Aux USA existent des programmes sur
ordinateur. CONTROL DATA propose
ainsi deux cours. EVALUATION GENERALE DES METHODES D'AUTOASSISTANCE
Dans l'ensemble, ces méthodes ont au bout
d'un an de 12 à 33% de succès, (médiane = 18%). C'est assez voisin de l’effet placebo. Cependant, elles s'inscrivent dans le
processus de maturation progressive qui conduit à l'arrêt, elles renforcent
la motivation et ont sans doute une rôle important. Il faut que le sujet les essaie s'il en a envie. Certaines, onéreuses, ont un taux de
succès plus élevé, mais sélectionnent de ce fait des sujets plus motivés. B.- APPROCHES EDUCATIVES ET CONSULTATIONS DE GROUPE Aux Etats-Unis, de nombreux programmes de
sevrage sont proposés, dépendant de l'American Cancer Society (ACS), de
l'American Lung Association (ALA) et de l'Eglise Adventiste du 7e jour. Ils font appel à des techniques éducatives. En France, le Comité Français d'Education
pour la Santé, Le Comité National Contre le Tabagisme font des campagnes
télévisuelles. Mais la plupart sont
centrées sur les jeunes avec pour but principal la prévention de l'entrée en
tabagisme.. Seul le développement des consultations "anti-tabac" dans les hôpitaux et
par de nombreuses initiatives privées à but lucratif parfois franchement
douteuses représente un effort centré sur le sevrage. A la suite du Congrès de Pékin en 1997, il
semble que l'on revienne sur l'efficacité des campagnes de prévention
primaire, et que les actions pourraient s'orienter un peu plus vers le
sevrage. Il n'y a pas eu en France d'évaluation des
résultats des consultations antitabac.
Il faut dire qu'il s'agit là d'une gageure difficile, car rien n'est
plus fuyant qu'un fumeur. Le nombre
de "perdus de vue" est
impressionnant, et les menteurs nombreux si l'on ne contrôle pas la réalité
de l'arrêt par un marqueur. Aux Etats
Unis, sur 19 essais employant des "méthodes
éducatives", le taux moyen de réussite à un an était de 25%, ce qui
n'est pas bien éloigné des résultats du placebo. 1.-Le
plan de 5 jours: Mis au
point par l'Eglise Adventiste du 7e Jour en 1960. Il a été proposé dans des cadres divers, de la prison au train
de banlieue. On ne demande qu'une
somme modeste pour payer la documentation..
Il y a 5 séances consécutives de 2h, avec plusieurs réunions
hebdomadaires de suivi. La première
fois, on passe en général un film avec une chirurgie du cancer du
poumon. On arrête immédiatement en
jetant symboliquement son paquet. On
interdit thé, café, cola, alcool, épices, graisses saturées. On préconise
exercice, régime "équilibré", pain complet, céréales, vitamines,
boissons abondantes, bains tièdes, douches chaudes et froides, frictions,
respirations profondes, prière.
Trouver un. "partenaire de sevrage" est recommandé. Au cours des séances, on discute des
effets du tabac, on montre des pièces anatomiques de cancer du poumon. Des
pasteurs, des psychologues et des médecins donnent des conférences sur
l'importance des valeurs spirituelles, sur l'hygiène mentale ou sur des
sujets médicaux, et donnent des conseils.
A la sortie des 5 jours, on compte 68% de succès. Six semaines plus
tard, il n'y a plus que 45 % d'abstinents, et 11% au bout de 6 mois.. Le plan a été modifié en 1985 avec un
nouveau nom : Thé Breathe-free Plan to
Stop Smoking. Le plan a désormais
8 jours, répartis en 3 semaines, dont deux la première semaine à 48h
d'intervalle, 5 consécutives la seconde, et séance finale avec remise de
diplômes la troisième. Il est réservé
aux adventistes. Ce nouveau plan met l'accent sur la motivation et les changements
du mode de vie: clarification des valeurs, affirmation de la personnalité,
attitude positive et récompenses: 1.-
Macaron à la boutonnière avec I love
being free from smoking pour une journée sans fumer 2.- Diplôme de B.N.S (Bachelor
of non-smoking) en fin de programme.
3.- Sceau d'or si l'on a arrêté de fumer après la 3e séance. 4.- Diplôme de M.N.S. (Master of Non-smoking) après 6
mois. 5.- Diplôme de D.N.S. (Doctorate of Non-smoking) après 1 an. Traitements en résidence Certains centres (St Helena Health Center)
proposent des plans de 5 jours. On y
ajoute de la gymnastique, de l'hydrothérapie, de la kinésithérapie. La diététicienne, les médecins, les
hygiénistes sont présents et le prix s'en ressent. En France, on a organisé des croisières avec un plan de 5
jours, et de nombreux centres de balnéothérapie ou de thalassothérapie ont
mis des programmes de sevrage à leurs menus. L'évaluation du Centre de Ste
Hélène montre des résultats brillants immédiats (75% d'arrêts, mais cela
tombe à 22% à deux ans. Il faut dire
que le fait d'avoir à investir quelque 8000 F dans l'opération peut
sélectionner des sujets particulièrement motivés. 2.-Consultations antitabac
et thérapies de groupe Il y a beaucoup de variantes quant à la
fréquence des séances, l'effectif des groupes, le fait qu'ils soient animés
par un expert ou simplement par un ancien fumeur. Dans les programmes de l'ACS, on peut reconnaître 3 phases: 1.-
Autoappréciation avec prise de conscience. 2.- Pratique de l'abstinence dans
des conditions bien maîtrisées. 3.-
Phase de maintenance en fonction des désirs de chaque participant. Le taux
moyen de succès à un an est de 27%. Pour ma part, je préconise une réunion
d'information en groupe, où je tente d'expliquer les mécanismes de
dépendance, de façon à déculpabiliser les sujets quant à leurs éventuels
échecs antérieurs, et à ne pas les paniquer à l'idée qu'ils pourraient
échouer. Je bannis même le mot
d'échec, en expliquant qu'il n'y a jamais d'échec, seulement des étapes vers
le niveau de maturation qui permettra un arrêt définitif cette fois-ci
irréversible. Je donne l'image d'un
état bistable, et je cherche à leur faire admettre que la volonté n'est pour
rien dans la pratique du sevrage, et qu'il s'agit en fait d'une stratégie. L'essentiel est que l'abord de l'aide au
sevrage soit fait par des thérapeutes formés, qui aient une grande
connaissance du tabac et du tabagisme, et soient capables de faire évoluer
leur pratique en fonction des progrès de la discipline. C'est pourquoi, devant la profusion des
"méthodes", la Société de Tabacologie a décidé d'accorder le droit
d'utiliser le label "Ex-F", protégé par un dépôt à l'INPI, à des
consultations où exercent des diplômés de tabacologie, évidmment membres sde
la Société, ayant signé une charte d'éthique. 3.-Les méthodes commerciales Beaucoup d'entreprises à but lucratif,
parfois non avoués sous le masque d'associations de Loi 1901, cherchent à
s'attirer la clientèle de fumeurs désespérés. Je ne citerai pas de noms pour ne pas faire de publicité. Les résultats sont à la mesure de
l'investissement financier qu'ont consenti les patients. Ils sont souvent exagérément optimistes,
du fait surtout d'une absence de contrôle sérieux de l'abstinence, et de
l'élimination des perdus de vue.
Ainsi, aux USA, les Smoke
Watchers ont dû interrompre leur activité après avoir été poursuivis en
justice. La société évaluait ses
succès à 61% à un an, alors que Schwartz les a estimés à environ 33%, ce qui
est tout à fait de l'ordre de grandeur de ce qu'on peut attendre d'une
consultation onéreuse. D'autres
évaluations ne retrouvent que 21% à 6 mois.
Il n'y a aucune évaluation des résultats des sociétés qui exercent en
France. C. LES MEDICAMENTS Seule la NICOTINE elle-même a fait la
preuve de son efficacité. Elle fera
l'objet d'un chapitre spécial. La LOBELINE a été le premier médicament
utilisé. Deux études contrôlées ont
jeté le doute sur son efficacité, mais elle semble revenir sur le marché
américain. Le MEPROBAMATE a été essayé pour tenter de
réduire l'anxiété. Malheureusement,
Schwartz et Dubitsky ont trouvé que le placebo était plus efficace. La d-AMPHETAMINE a augmenté la
consommation. L'EPHEDRINE, sur un tout petit groupe de
fumeurs, aurait diminué l'envie de fumer. La MECAMYLAMINE pourrait théoriquement
donner des résultats favorables, car elle bloque les effets centraux de la
nicotine. Elle diminue à court terme
le besoin de fumer, mais aucun essai prolongé n'a encore été publié. Le PROPRANOLOL n'a montré aucune
efficacité. La CLONIDINE s'est montrée efficace, mais
est difficile à utiliser du fait de ses effets tensionnels et du fait qu'elle
peut démasquer les dépressions latentes fréquentes chez les fumeurs. L'ANABASINE est utilisée en Russie comme
aide au sevrage, mais nous ne disposons pas d'études contrôlées. Des résultats favorables ont été signalés
avec un extrait d'Avena Sativa
(avoine). Là encore, pas d'étude
contrôlée. Surtout, étant donné la fréquence des
syndromes dépressifs à l'arrêt, on insiste beaucoup sur leur traitement
préalable (Fluoxétine). Le MOCLAMIDE, un IMAO A, s'est montré
efficace. Résultats prometteurs du BUPROPION. D.- L'HYPNOSE L'hypnose est peu utilisée en France dans
le sevrage tabagique, mais elle tient aux USA la place que tient chez nous
l'acupuncture. Il est bien difficile
de se faire une opinion, car il y a autant de manières de pratiquer l'hypnose
que d'hypnotiseurs. Séances uniques,
séances multiples, hypnose de groupe, tout a été pratiqué. Il y aurait 5 façons de pratiquer
l'hypnose. 1.- Suggérer directement au fumeur de changer de
comportement. 2.- Hypnotiser pour
qu'il modifie sa perception de son comportement de dépendance. 3.- Faire de l'hypnothérapie, c'est à dire
utiliser l'hypnose comme adjuvant à la psychothérapie verbale. 4.-
Hypnoaversion, c'est à dire suggérer au sujet que fumer lui répugne. 5.- Autohypnose, comme adjuvant du
traitement hypnotique. L'hypnose est de plus souvent associée à
des méthodes comportementales: imagerie, suggestions, désensibilisation,
auto-relaxation, méthodes aversives, renforcements positifs ou négatifs,
comportements de substitution etc... Il
devient de ce fait très difficile d'évaluer ce qui revient à l'hypnose,
aucune tentative sérieuse d'évaluation n'a d'ailleurs été faite. Les quelques résultats un peu sérieux ne
semblent pas trouver d'effets supérieurs à ceux d'un placebo. L'efficacité est en fait sans doute celle
de la relation avec le thérapeute. Yvonnick NOËL, ancien boursier de la
Société de Tabacologie, est sévère.
Dans une étude contrôlée qui a fait l’objet de sa thèse de psychologie
clinique à l’Université de Nanterre, il trouve que les succès ne sont absolument
pas corrélés au score d’hypnotisabilité des sujets, et qu’ainsi le phénomène
hypnotique lui-même, dont il ne conteste pas la réalité, ne rend compte en
aucune façon des succès des traitements utilisant l’hypnose, qui tiendraient
dont plutôt à la qualité de la relation psychothérapeutique. E.- L'ACUPUNCTURE On est obligé, sous la pression de
l'opinion publique et des patients, de prendre en compte l'acupuncture, qui
est encore la thérapie dominante dans le traitement du tabagisme. Il est
clair que l'attitude du thérapeute est une part importante du succès. Il est de ce fait très difficile d'évaluer
l'acupuncture. Si l'acupuncteur est
l'expérimentateur, le patient percevra bien une attitude non-verbale
différente selon qu'il pique un point auquel il croit ou un point qu'il juge
"placebo", et cela induit
un biais. G. Lagrue a fait une étude
comparée à double insu de point
"vrais" et de
points "placebo" et n'a
pas trouvé de différence. Mais les
acupuncteurs rétorquent que seul un acupuncteur expérimenté peut trouver les
vrais points et placer convenablement les aiguilles. C'est un dialogue de sourds. Pour ma part, compte tenu du contexte
culturel, lorsqu'un patient vient me dire que sa soeur s'est arrêtée de fumer
grâce à l'acupuncture et qu'il en veut, je ne vois pas de quel droit je lui
refuserais cette expérience que je considère nécessaire à sa maturation, et
qui a le mérite de n'être point dangereuse. L'essentiel, en ces temps de
risque viral, est d'avoir des aiguilles bien stérilisées au Poupinel, ou d'utiliser
des intradermiques jetables, la plupart des acupuncteurs ne croyant plus
guère aux vertus différentielles de l'or et de l'argent. Cependant, compte tenu des conclusions des
deux récentes conférences de consensus américaines, qui concluent que ni l’acupuncture
ni l’hypnose n'ayant fait la preuve de leur efficacité, elles ne peuvent être
des techniques à recommander, il n’est pas éthique de les présenter au
patients comme des méthodes efficaces.
Chaque acupuncteur a sa méthode, ce qui
fait qu'il est difficile de standardiser.
Je me suis donc fait enseigner par l'un d'entre eux l'art et la
manière dont il plantait ses aiguilles dans des points qu'il jugeait
efficaces, c'est à dire 1.-Dans l'oreille, au niveau de l'antitragus. 2.- Dans le cuir chevelu, à deux travers
de doigt au dessus du pavillon de l'oreille.
3.- A un cm en dehors de l'angle externe de l'oeil. 4.- A la racine du nez, au niveau des plis
sourciliers. 5.- On termine, car
c'est plus douloureux, par l'aile du nez, au sommet du pli naso-génien. 6..- Certains acupuncteurs préconisent de
mettre une aiguille dans la fosse sus-sternale. Il va sans dire que cela ne me dispense pas
d'enseigner au patient les stratégies que je pense utiles pour supporter le
sevrage, et de lui dire que s'il ne réussit pas, nous pouvons lui offrir
d'autres soutiens. F.- METHODES COMPORTEMENTALES Un chapitre complet est consacré à la
thérapie comportementale du tabagisme.
Cependant, je citerais certaines méthodes, dont la description ne sera
guère abordée, car leur efficacité à long terme n'est guère encourageante. 1.-Méthodes aversives La fume rapide (Rapid smoking). Cela consiste a fumer
au rythme d'un métronome jusqu'au malaise.
On peut y associer le fait de souffler de la vieille fumée réchauffée
au nez du patient. Des variantes
nombreuse sont proposées, selon le rythme, le fait de garder longtemps la
fumée en bouche (saturation gustative) etc... Ces techniques donnent souvent des résultats immédiats très
favorables, mais elles peuvent être dangereuses, chez des coronariens en
particulier, et les résultats à long terme ne sont pas supérieurs à ceux des
autres techniques. Le fumer rapide est souvent associé à d'autres techniques
comportementales, exercices de maîtrise de soi, à de la relaxation La fume à saturation. Cela consiste à augmenter le nombre de
cigarettes fumées, mais non le rythme.
C'est un peu d'ailleurs ce que pratiquent nombre de fumeurs la veille
de leur arrêt, quand ils "enterrent leur vie de fumeur". On arrive à des niveaux aversifs de
nicotinémie qui peuvent aider dans les premières heures de l'arrêt. La sensibilisation
indirecte: On cherche à obtenir un
comportement d'évitement en faisant appel à l'imagination. Le sujet doit imaginer qu'il éprouve des
sensation pénibles, toux, nausées, vomissements en imaginant qu'il fume avec
de plus des idées aversives. Il peu
aussi imaginer des conséquences positives quand il pense à ne pas fumer. Les chocs électriques: Des appareils délivrent un choc électrique
quand on prend une cigarette dans le paquet.
L'effet serait plus marqué si le patient s'administre lui-même un choc
lorsqu'il a envie de fumer. Le bracelet élastique: Très économique. Le sujet porte au poignet un bracelet de caoutchouc, qu'il
étire et laisse claquer contre la peau lorsqu'il a envie de fumer, ce qui
provoque une vive douleur. 2.-Diminution progressive de la nicotine: Cela consiste soit à raccourcir ses
cigarettes, soit à utiliser des filtres progressivement plus efficaces (on ne
les trouve plus sur le marché, ce qui témoigne contre l'intérêt de la
méthode). On peut également changer de marque de
cigarettes pour des marques de plus en plus légères. 3.-Contrôle des stimulus: On peut s'entraîner à rendre inefficaces
les stimules environnementaux, en ne les associant plus au tabac. Une technique consiste à réduire le nombre
de stimulus, en ne fumant par exemple que lorsque retentit une sonnerie
minutée. Lorsque l'habitude est
prise, il ne resterait qu'un seul stimulus à éteindre, ce qui serait plus
facile. Je considère qu’apprendre à
vivre sans tabac des situations environnementales qui poussent à fumer peut
être une préparation utile à l’arrêt, et introduire cette dose de
progressivité que réclament les patients. 4.-Contrats:
Evidemment née en Ecosse, la méthode consiste à demander une caution
à remboursement progressif que le sujet perd s'il refume. En général, le sujet refume lorsque la
caution est remboursée. Beaucoup d'autres méthodes ont été employées, jusqu'à la privation sensorielle totale. Les résultats varient entre 10 et 35% de succès à un an. Comme les populations varient également dans leur recrutement, leur motivation, leur degré de maturation, et que la comparaison avec des groupes témoins est très difficile à organiser avec une méthodologie stricte, il est bien difficile de dire si l'une est plus efficace que l'autre et si elles ont plus qu'un effet placebo. |
